CNSCRA : Responsabilité Civile des Mandataires Sociaux Étape 1 sur 5 - La société à assurer 20% La société à assurerN° SIREN de la société à assurerAvec le n° SIREN, nous retrouvons les informations sur cette société publiées par Infogreffe et l'ORIAS éventuel. Les informations demandées sont nécessaires pour la connaissance du client.N° SIREN(Nécessaire)9 chiffres.Société(Nécessaire)N° ORIAS éventuel8 chiffres, y compris 0 en tête.Immatriculations OK ?Immatriculations ORIASCode APE(Nécessaire)RCS(Nécessaire)Lieu de RCS (greffe du Tribunal)Forme juridique(Nécessaire)Capital(Nécessaire)Domaine d'activitéDate de création(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Date de cessation MM slash JJ slash AAAA Bénéficiaires effectifsAdresse(Nécessaire)A remplir complètement: N° et rue, Ville, Code Postal, Pays si différent de la France.Complément d'adresseVille(Nécessaire)Code postal(Nécessaire)Pays(Nécessaire)FranceAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et SabaBosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCorée du NordCorée du SudCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatini (Swaziland)FidjiFinlandeGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique DominicaineRépublique centrafricaineRépublique du CongoRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosRépublique tchèqueSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte HélèneSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSyrieSénégalTadjikistanTanzanieTaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de Géorgie du SudÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles ÅlandE-mail(Nécessaire) Téléphone fixe(Nécessaire)Nombre de TNSNombre de salariésLe dirigeantSélection du contact (si plusieurs)Saisir les premières lettres du Nom, jusqu'à ce que le contact recherché soit mis en rouge.En attente de choix...Choisir un contactLes contacts fournis proviennent d'Infogreffe. Si vous ne trouvez pas le vôtre, remplissez ou modifiez les cases manuellement.Civilité(Nécessaire)MonsieurMadameDirigeant(Nécessaire) Prénom Nom Date de naissance du dirigeant(Nécessaire) JJ slash MM slash AAAA Intitulé du poste(Nécessaire)Mobile(Nécessaire)Obligatoire pour la signature électronique du devisAdresse LinkedIn Le souscripteur déclare :1. AVOIR son siège social immatriculé en France métropolitaine, en Martinique, en Guadeloupe, ou à la Réunion1 Oui/Non Oui Non 2. NE PAS AVOIR l’un des statuts juridiques suivants : société de droit public, société civile (notamment SCI, SCP, SNC), exercice en nom propre (notamment autoentrepreneur, société en participation, profession libérale)2 Oui/Non Oui Non 3. NE PAS AVOIR de filiales immatriculées aux États-Unis d’Amérique, dans leurs territoires ou possessions ou au Canada3 Oui/Non Oui Non 4. Que les entités additionnelles qu’il souhaite couvrir en qualité de filiales sont immatriculées dans l’Espace Économique Européen4 Oui/Non Oui Non 5. RÉALISER le chiffre d’affaires déclaré en 1ère page5 Oui/Non Oui Non 6. PRÉSENTER des capitaux propres positifs5 Oui/Non Oui Non 7. PRÉSENTER un résultat net positif7 Oui/Non Oui Non 8. NE PAS ÊTRE coté en bourse8 Oui/Non Oui Non 9. AVOIR l’activité déclarées en 1ère page ET NE PAS ÊTRE une institution financière, club sportif, ou biotechnologie9 Oui/Non Oui Non 10. NE PAS AVOIR réalisé dans les 24 derniers mois et NE PAS ENVISAGER de réaliser dans les 12 prochains mois une levée de fonds effectuée via une technologie de stockage et de transmission avec registre distribué (distributed ledger) notamment de type chaîne de blocs (blockchain) et qui donne lieu à une émission d’actifs numériques (jetons (tokens), crypto monnaie...)10 Oui/Non Oui Non 11. NE PAS AVOIR CONNAISSANCE, après vérification, de réclamation en cours, amiable ou judiciaire faite à son encontre, à l’encontre de ses dirigeants, de ceux de ses filiales ainsi que de ceux des entités additionnelles que le Proposant souhaite couvrir en qualité de filiale(s), ou de ses participations, ou de circonstances et/ou de fautes professionnelles susceptibles de mettre en jeu leur responsabilité civile ou pénale11 Oui/Non Oui Non 12. NE PAS AVOIR FAIT L'OBJET au cours des 24 derniers mois et NE PAS FAIRE l’objet d’une procédure d’alerte, de mandat ad hoc ou de conciliation, d’une procédure de sauvegarde, de redressement judiciaire ou de liquidation judiciaire ou de toute procédure similaire à l’étranger12 Oui/Non Oui Non Avez vous un code promoCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Cotis TTC HF pour intégrationCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Cotis HT HF pour intégrationCe champ est masqué lorsque l‘on voit le formulaire.Frais LMA5P pour intégrationChiffre d'affaires et garantieRappel date de création de votre société JJ slash MM slash AAAA Date fournie par Infogreffe, en page 1Déclarez votre chiffre d'affairesSaisir en €, sans point, virgule ni décimalesTranche de Chiffre d'Affaires pour l'assuranceSelon ancienneté et chiffre d'affairesPlafond de garantiePar sinistre et période d'assuranceCotisation annuelle TTCToutes taxes et frais comprisGaranties et franchises GarantieChiffre d'affairesPlafond de garantie sinistreet par Période d’AssuranceFranchise Responsabilité CivileMandataires SociauxCréation ou < 3 ans(sans exclusion Dépôt de Bilan)150.000 €Néant < 1.000.000 €150.000 € de 1.000.000 € à < 3.000.000 €300.000 € de 3.000.000 € à < 5.000.000 €500.000 € Détail des GarantiesMontant des Garanties ● Réclamations : ○ Pour faute de gestion ○ Pour réclamation liée à l’emploi ● Frais de défense ○ Civile et pénale ○ En cas de réclamation conjointe100 % du montant de garantie par poste de garantie ● Faute non séparable ● Réclamations conjointesSous-limité à : 100 % du montant de garantie par poste de garantie ● Atteinte à l’environnement ● Accidents du travail ● Frais de constitution de caution civile et pénale ● Frais d’investigation ● Relations publiques, images & soutien psychologique ● Contrôle fiscal ● Mesures restrictives de propriété ● Frais de consultant et de communication en cas d’extradition ● Frais de garde à vueSous-limité à : 10 % du montant de garantie dans la limite de 100.000 € par poste de garantie ● Frais d’urgenceSous-limité à 15.000 € Territorialité et juridictionLe contrat couvre le proposant dont le siège social est immatriculé en France métropolitaine, en Martinique, en Guadeloupe ou à la Réunion et ses filiales.Mode de paiementFractionnement : Annuel Mode de Paiement : Virement Validité de l’offreLa présente offre est valable soixante (60) jours à compter du {{date}}.Documents contractuels● Conditions Générales Solutions Courtage - CS CG RCMS 2023-08 ● IPID RCMS 2023-08Montant de la primeMontant de la prime annuelle TTC : Prise d’effet de la garantieLa garantie prend effet, SOUS RESERVE de son acceptation par l’assureur :Choix prise d'effet Au lendemain zéro heure de la date de signature de la présente proposition A la date souhaitée par le souscripteur, saisie ci-contre Date JJ slash MM slash AAAA Cette date ne peut être antérieure à la date de signature de la présente proposition ou postérieure de plus de 120 jours. L’acceptation de l’assureur est manifestée par l’envoi d’un certificat de garantie au Souscripteur par l’intermédiaire de LMA5P Underwriting.Date d’échéanceLe Proposant demande que :Choix échéance la date d’échéance de son contrat soit maintenue à la date anniversaire de la prise d’effet de la garantie, OU la date d’échéance de son contrat soit les jours et mois saisis ci dessous Echéance souhaitée leJourde chaque mois deJanvierFévrierMarsAvrilMaiJuinJuilletAoûtSeptembreOctobreNovembreDécembreLa première période d’assurance ne pourra être inférieure à 6 mois ni dépasser 18 mois. La prime à régler sera calculée prorata temporis entre la date de prise d’effet et la date d’échéance du contrat. Déclaration du SignataireLe signataire déclare : ■ RESPECTER LES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ PRÉCITÉS ; ■ AVOIR REÇU ET PRIS CONNAISSANCE DE LA FICHE D’INFORMATION RELATIVE AU FONCTIONNEMENT DES GARANTIES « RESPONSABILITÉ CIVILE » DANS LE TEMPS ; ■ QUE LES RENSEIGNEMENTS COMMUNIQUÉS PAR CE DOCUMENT SONT EXACTS ET QU’IL N’A VOLONTAIREMENT OMIS OU SUPPRIMÉ AUCUN FAIT. EN CAS DE DÉCLARATION INEXACTE ET INTENTIONNELLE CHANGEANT L’OBJET DU RISQUE OU DIMINUANT L’OPINION QUE L’ASSUREUR A PU S’EN FAIRE, LES DISPOSITIONS PRÉVUES A L’ARTICLE L.113-8 DU CODE DES ASSURANCES SERONT APPLIQUÉES ; ■ AVOIR PRÉALABLEMENT REÇU, PRIS CONNAISSANCE ET ACCEPTÉ LES CONDITIONS GÉNÉRALES RÉFÉRENCÉES Solutions Courtage - CS CG RCMS 2023-08, JOINTES À LA PRÉSENTE PROPOSITION. EN CAS D’ACCEPTATION DU RISQUE PAR L’ASSUREUR, LES CONDITIONS GÉNÉRALES ET LE CERTIFICAT DE GARANTIE ÉMIS SUR LA BASE DE LA PRÉSENTE PROPOSITION CONSTITUERONT LE CONTRAT D’ASSURANCE ; ■ S’ENGAGER A DÉCLARER TOUTES CIRCONSTANCES NOUVELLES MODIFIANT LES DÉCLARATIONS FAITES DANS LA PRÉSENTE PROPOSITION QUI POURRAIENT SURVENIR ENTRE CE JOUR ET LA DATE DEPRISE D’EFFET DE SA POLICE D’ASSURANCE OU POSTÉRIEUREMENT À LA DATE DE CETTE PRISE D’EFFET, NOTAMMENT TOUTES MODIFICATIONS DES CRITÈRES D’ÉLIGIBILITÉ ; ■ DONNER A LMA5P UNDERWRITING ,MANDAT EXCLUSIF DE PLACEMENT DES GARANTIES SOUSCRITES AUPRÈS DE LA COMPAGNIE, LE PRÉSENT MANDAT ANNULANT TOUT MANDAT ET/OU INSTRUCTIONS PRÉCÉDENTS.DONNÉES PERSONNELLES(Nécessaire) J’accepte le traitementLes données à caractère personnel recueillies par l'assureur sont enregistrées aux fins de permettre la souscription des contrats d'assurance et leur gestion. L'assureur peut également utiliser les données à caractère personnel recueillies dans le cadre de la prévention de la criminalité (en particulier en matière de lutte contre la fraude et le blanchiment d'argent). L'assureur peut communiquer les données à caractère personnel aux sociétés de son groupe, à ses prestataires de services ainsi qu'à d'autres niveaux à ces mêmes fins. Les données à caractère personnel peuvent être transférées à l'étranger, y compris vers des pays qui ne font pas partie de l'Espace économique européen. Ces transferts sont encadrés par des garanties appropriées, notamment contractuelles, conformément à la réglementation européenne applicable. Les personnes concernées bénéficient de certains droits et en particulier des droits d'accès, de rectification, de limitation à l'utilisation, d'opposition, d'effacement ou de portabilité. Dans le cas où le signataire fournit des données concernant une tierce personne physique, il doit informer la dite personne de ses droits et être autorisé (dans la mesure du possible) à les divulguer pour le compte de cette dernière. Des informations complémentaires sont disponibles sur https://www.afl.auw.com/legal-notice. Toute personne concernée peut exercer ses droits en écrivant à : Applied Financial Lines International, Département Réclamations, 128 rue Amelot 75011 Paris – plainte.appliedFL@auw.comCAPTCHA
